Perhatian! Sila lengkapkan borang di bawah.

Ruangan yang wajib diisi

BUTIRAN PEMBELIAN

Produk Kuantiti Harga (RM)
ALKHAIRI CARE_PLAN LITE (2-50 THN)
ALKHAIRI CARE_PLAN LITE (51-85 THN)
ALKHAIRI CARE_PLAN BASIC ( 2 - 50 THN)
ALKHAIRI CARE_PLAN BASIC ( 51 - 85 THN)
ALKHAIRI CARE_PLAN ADVANCE (2-50 THN)
ALKHAIRI CARE_PLAN ADVANCE (51-85 THN)
ALKHAIRI CARE_PLAN BASIC ( 51 - 85 THN)_TAMBAHAN BAYARAN
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN (RM)
Caj Perkhidmatan Peniaga (RM)

BUTIRAN PELANGGAN

BUTIRAN PEMBAYARAN